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日期: 2024-08-06 | 來源: 丁香園 | 有0人參與評論 | 字體: 小 中 大
近日，河南周口太康縣太康神華醫院「解綁醫保」的消息引起熱議。
根據太康縣醫保局發布通知，太康神華醫院自願申請解除醫保定點醫療機構服務協議，經審核研究，7 月 25 日起已正式解除，此後參保人員在太康神華醫院發生的醫療費用，醫保基金不再予以支付。
太康縣醫保局官方公眾號發布
在丁香園論壇上，有評論稱太康神華醫院為「全國第壹家主動解綁醫保的醫院」，還有人認為，「敢這麼幹，說明醫院底氣足，沒有醫保也能掙錢」。
事實究竟如何？
可以解綁，但公立不行
實際上，醫療機構是可以「解綁」醫保的，而太康神華醫院也並非第壹家「解綁」醫保的醫院。
壹些情況下，醫療機構可能會因騙保或其他不正當行為而「被動解綁」醫保，如未嚴格按照住院指征收住入院，串換藥品、耗材，虛記診療費用，超范圍執業等等。
如今年 1 月，安徽宣城廣德醫保局就發布通告，經檢查發現廣德華醫醫院存在不合理收費、過度檢查、超醫保限定支付范圍用藥等違規行為，根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》及安徽省定點醫藥機構醫保服務協議相關要求，自 2024 年 1 月 17 日起中止廣德華醫醫院醫保服務協議叁個月。
當地保局官網截圖
「主動解綁」醫保的情況雖然較為少見，卻絕非孤例。
早在 2022 年，宜興市醫保局就發布過壹則醫院退出醫保定點的公告，宣布宜興萬石醫院因為「自身原因」主動提交退出申請。
當地醫保局官網截圖
再如 2024 年 2 月，華坪福康綜合門診部向華坪縣醫保中心申請自願解除醫保服務協議。
當地醫保局官網截圖
2024 年 7 月，慶雲普愛醫院申請解除醫保服務協議。
當地醫保局官網截圖
根據 2021 年開始實行的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》，醫保協議可以中止、解除、或不再續簽。其中，中止是指暫停履行醫保協議約定，如果中止期結束醫保協議還未過期，則可以繼續履行，否則終止。
對於醫療機構而言，也可以主動申請中止、解除、或不再續簽醫保協議。
相同的是，醫保協議中止期間、解除之後，「產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算」，這也意味著，在醫療機構退出醫保定點之後，患者所產生的醫療費用都無法進行醫保報銷。
壹方面，醫院將不再獲得來自醫保的撥款，而另壹方面，也無需執行醫保定點單位的協議規范。這種醫院解綁醫保的形式，會成為未來主流嗎？
答案是否定的。
《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第肆拾肆條明確指出，公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。因此，雖然醫院退出醫保定點機構的新聞近年來並不少見，但其影響范圍還是被框定在了「民營醫院」內。
《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》截圖
基層民營，玩不轉醫保
觀察近些年退出醫保定點服務協議的醫院我們會發現，這些醫療機構普遍都是基層的小型醫院。如本次引發熱議的太康神華醫院、以及此前申請解除協議的慶雲普愛醫院、宜興萬石醫院均為壹級醫院。
規模更大、招牌更亮的民營醫院則有不同的道路。
據官網，技術立足的叁博腦科是醫保定點、叁級醫院。其創始人張陽在接受采訪時曾提到，叁博的檢驗、檢查部分會按照醫保價格執行，手術費、服務費適當調高。
而以高端服務見長的卓正則幹脆未接入國家醫保，主打商業保險覆蓋。
醫院官網截圖
在過去的小型民營醫院盈利模式下，壹直存在大處方、藥品管理混亂、過度醫療等問題。
再如宜興萬石醫院，在解約當年曾被當地醫保局通報，其 2020 年第贰、叁季度部分住院病歷存在未遵循抗生素使用原則的違規問題，追回已支付的違規費用 3147.6 元，並繳納 2 倍違約金 6295.2 元，合計 9442.8 元。
在醫保基金問題上，小型民營醫院也是「套保、騙保」的重災區。
此前曾有多次參加國家飛行檢查的人士向媒體表示，民營小型醫療機構是欺詐騙保的「重災區」，可以說「壹查壹個准」。壹定程度上由於低等級民營醫院投資水平低，追求回報意願強烈，但醫療水平、人員設備相對薄弱，少有患者主動就醫，因此容易誘發騙保行為。
如今，面臨集采與 DRGs/DIP 的浪潮，未能掌握核心科技的「小民營」率先被拍在了沙灘上。
作為協議服務機構，醫保控費壹方面將對其進行醫療服務方面的嚴格監管。根據 2023 年發布的《國務院辦公廳關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，其不僅要接受日常的飛行檢查，還要接入醫保智能監管系統，在 ICD-10 的標准編碼下以往的藥物濫用、過度醫療更容易被控制。
醫保控費下的醫院可能會分化出更加細分的自適應模式。對於民營醫院來說，與背靠院校的公立大叁甲進行全面對打顯然並不是上策，差異化競爭才是占據市場的關鍵，目前市面上的頭部醫療機構也已經走上了「專科化」的路子。
而對於基層的小型民營醫院來說，技術跟不上、規則玩不轉，自然傾向於退出醫保這場搏殺。
針對此事，丁香園社區進行了熱議，站友@天***雨表示擔憂：全自費，病人能接受不？站友@d***q則表示：提高自身醫療水平，不愁沒有病人！
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