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日期: 2024-12-20 | 来源: 一个生物狗的科普小园 | 有0人参与评论 | 字体: 小 中 大
美国医保复杂性带来的一个严峻挑战恰恰是行政管理繁杂，非常难用。比如每个保险基本都有优先的医疗服务机构，即网络内（in network）和网络外（out of network），网络内医保赔付额和网络外可以差很多。生病了不搞清楚“网络”问题，搞不好就踩雷收到远超预料的账单。
还有就是医保到底保什么的问题。单一支付方的全民医保国家这就不是个问题，像英国，上至首席下至平民，NHS对谁都一个覆盖面。美国就不同了，不同医保类型，是否在“网络内”都会导致覆盖内容有差别。像2023年美国的一项民调显示有45%的有医保成年人称自己或家人收到过意外医疗账单——以为医保会覆盖，结果却不尽然。
关于医保覆盖面，不得不说美国医保的prior authorization（事先授权）。由于美国医疗的割裂化特征，很多医疗手段都会被保险公司要求提供prior authorization，即医生必须先征得保险公司同意，才能做某个检查或用某个治疗。
事先授权的概念本身没错，举个例子，癌症患者要使用靶向药，需要先做基因检测确定是相关基因型的肿瘤。把基因检测做了，结果确定了，医保再付钱，很合理。可美国医保的事先授权很多时候成了找茬。保险公司设置各种复杂的要求，让获得授权变得异常耗时耗力，大幅增加行政成本（保险公司雇人折腾医院，医院雇人反折腾）的同时，又让患者面对巨大的不确定性。
数据
2021年，美国医疗的行政成本已经高达每人每年1055美元，发达国家平均才194，甚至排在美国之后第二名的德国才305美元。美国医疗支出里约四分之一到三分之一是行政支出，是所有医疗支出里最大的组成，这部分支出不为患者提供直接帮助，实质上就是花很多钱把简单的事情复杂化，让医疗更难。
United Healthcare CEO被害后，一个据称是凶手记录家人看病历程的帖子里也提到保险公司用事先授权刁难。网上很多冷嘲热讽的梗也都关于事先授权，比如说，“不好意思，同情需要事先授权”，可见美国人受其苦之深。
案例
理论上急诊治疗不需要事先授权，因为这是紧急情况。但什么是急诊治疗呢？不是去急诊室看病就是急诊治疗，需要看具体是什么治疗内容，医生记录时用的medical code（医疗编码）。近年来美国医疗行业有一个趋势，大量急诊诊所被私募基金购买，然后这些诊所基本就不在大部分保险的网络内。患者进去看病，因为医生录入的编码不被医保承认为急诊，就会遇到保险拒付或只愿意付很少一部分。患者最后夹在医院和医保中间，被反复催债
美国可以提供全球最好最先进的治疗，但对大多数美国人来说，美国医保乃至医疗却是又贵又靠不住的负担。这就是美国医疗系统天使与魔鬼的两面性。
而美国的医疗对美国人来说也是割裂的。对于穷人来说，可能完全负担不起保费、copay、deductible，彻底看不了病；对于中产来说，保费等成了沉重的经济负担，可好歹还算是有点保障。可对于那些富豪来说，他们很可能有着与普通中产完全不同的医保，可以享受所有美国能提供的最先进医疗却不用忍受任何前述提到的缺陷。
以这次陷入舆论风暴的United Health为例，我敢肯定地说，遇害的United Healthcare CEO Brian Thompson以及其他UH的高管，用的医保绝对不是UH卖给普通老百姓那种。美国有专门针对企业高管的特殊医保，一家公司给员工办的医保是一类，高管要么完全不同要么加补充医保。补充医保补什么？比如补没有任何network限制，没有事先授权限制，无论身处何地都有白手套全程服务。
看任何一个重要的医疗关键指标，无论是人均预期寿命，还是母婴死亡率，美国在发达国家中都是稳居倒数，这意味着美国有着所有发达国家里最糟糕的医疗结果。可这种糟糕的结果不是出现在类似United Health CEO Andrew Witty这些富豪身上，而是出现在更多普通人尤其是低收入人群身上。
但问题是我们绝大部分人没法成为Andrew Witty，Brian Thompson等富豪高管，我们绝大部分人只会是社会中的平常一员，领着一般般的工资，过着平凡的生活。医疗需要为普通人服务，医保需要为普通人服务。美国的医保、医疗没有做到这一点，这是所有与美国医疗相关的行业的污点：从医药企业到医疗机构到医保公司，均如此。- 新闻来源于其它媒体，内容不代表本站立场！
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