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日期: 2024-12-20 | 来源: 一个生物狗的科普小园 | 有0人参与评论 | 字体: 小 中 大
2024年12月4日，全美最大医保公司United Healthcare的CEO Brian Thompson在纽约市中心被人刺杀。不到一周，嫌疑人Luigi Mangione被捕，作案动机极有可能是出于对美国医保与医疗系统的极度不满。但Thompson遇刺后，大量美国民众在网上不仅没有表达同情，反而宣泄对United Healthcare等医保公司的反感。
美国不是有着全世界最强大的医药创新吗？为什么那么多美国人对美国的医疗尤其是医保如此不满？
首先，确实要承认美国医疗体系有其强大的一面：凝聚了全球最强的医药创新，让人有可能享受最好的医疗。
从肿瘤免疫治疗到延缓阿尔兹海默症的新药，美国的FDA在批准创新药上市方面整体处于全球领先状态。这背后是美国药监机构对创新有更高程度的认可。相比之下，即便是欧洲的药监机构，也只是在少数方向（如基因治疗）上比FDA更开放些，大部分时候会走在FDA后面。结果便是在美国的患者一般都能比其他人更早用上治疗效果更好的新药、新疗法。
在让患者尽快用上创新药方面，我们也不能忽视美国医保的作用。虽说美国医保有万千不是——后面会讲，但有一点全球没有比美国医保做得更好的：愿意为创新做支付。这和美国特殊的医疗系统有关。
不同于其它发达国家普遍的全民医保，背后有政府财政预算考量，美国医保是市场化+商业化。支付创新药上，只要疗效到位（FDA批准了），手很松。这里一个背景是美国政府买单的Medicare（老人医保）与Medicaid（低收入医保），法律上有很多必须覆盖哪些治疗药物的规定，同时又有禁止或限制它们协商药价的规定。美国商业保险的覆盖范围大多也会参考两位老大哥，让美国整体在使用新药、新疗法上非常开放。
可以和欧洲做对比，新药在欧洲国家上市往往要经过两步，第一步是药监部门根据有效性安全性的审批，比如欧洲药品管理局（EMA），这一般就比FDA更慢一些。第二步它还要获得支付推荐，像英国全民医保NHS非常出名，而确定一个药NHS是否供应需要一个叫NICE的机构来推荐。NICE的推荐就不仅考虑新药是否有效安全，还要考虑“经济性”，简言之，就是新药A提升的患者寿命折算成钱，和药企给新药A的定价相比，是否够本。
由于有此类更复杂的药品定价管理、推荐机制，经常会出现一个新药美国批了上市了，欧洲要过一段时间才能上市，有时甚至上不了市。
案例
这两年最为火热的乳腺癌抗体欧联药物（ADC）Enhertu （德曲妥珠单抗）改变了以往HER2靶向药只对HER2高表达乳腺癌有效的局限性，对HER2低表达的乳腺癌也有出色疗效。该药2022年获得FDA用于治疗HER2低表达乳腺癌的适应症，两年多来已造福很多美国乳腺癌患者。但在2024年NICE仍无法与药企就Enhertu的定价达成一致，导致仰赖NHS的英格兰病人无法用上该药
得了绝症重病，美国的医疗很可能是活下去最好的希望。而且公平地说，这种情况下美国的医疗不贵。
为什么？因为虽然不像其它发达国家的全民医保，患者可能到最后一分钱都不用掏，美国医保个人需要支付的钱不少，但真到了重病绝症，个人支付那点钱相比整个医疗成本是非常少的。
美国医保体系非常复杂，个人支出部分大致包括买医保需要的保费（premium），然后使用医疗服务时个人需要支付的自付部分。后者大概包括两种，一种类似个人和保险一起承担一部分，copay，比如开处方药，可能每次要付15美元copay。另一种是在保险开始支付前个人需要付的钱，免赔款（deductible），假设保险免赔款是一年5000美元，今年去看病，只有金额超过5000以后保险才会付，5000以内自己买单。不同保险的copay与deductible不一样，一般这些低了保费就高。
不难想象，在美国，没病的时候得付保费（不便宜），生病时还得花copay，deductible，医疗开支不小。但如果是重病，比如癌症病人，现在靶向药治疗一年，美国定价基本在15万美元，CAR-T这种细胞治疗更是40万起步。这时要注意美国的医保有个人支出上限，2024年个人支出上限是9450美元，家庭是18900美元（copay，deductible这些杂七杂八加一起不能超该上限）。真得了重病，顶多就是保费（本来就在付）+个人支出上限。2024年美国平均保费，个人一年约9000，家庭是2.5万。
假设一个美国家庭有人不幸患了癌症，这个家庭购买了保费平均水平的保险，他们医疗开支最多也是2.5万保费加1.89万的个人支出上限，4.4万不到。不是个小数目，但比起整个治疗成本——一年可能轻松超过50万美元，可以说只是很小一部分。而且最关键的是有的治，要换到其它国家，可能用不到最新最好的治疗方法。像前面提到Enhertu的例子，在英国，NHS是不要你花钱，但人家不给你用已经明确更有效的新药，你不就成了为英国政府节省开支的代价了吗？- 新闻来源于其它媒体，内容不代表本站立场！
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