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日期: 2024-04-27 | 來源: 上觀新聞 | 有0人參與評論 | 字體: 小 中 大
“辛辛苦苦做了壹個月，結果核算下來科室倒扣錢”、“病人主訴只是普通疾病，壹查下來發現有多種合並症，這就尷尬了！”近來多省市改革按疾病診斷相關分組（DRG）付費後，醫療費用增長得到明顯控制，但接踵而至出現新情況：部分醫療機構不願收復雜病人了。“復雜病人需要處理的操作步驟非常多，對標DRG後費用明顯超標。而根據現有醫保規定，落到實際往往醫生做了苦活還要倒貼。”業內人士吐露心聲。
作為我國醫保支付改革的重要內容，DRG付費該如何控制醫療費用過度增長之時，更好滿足病人臨床需求，提供更優服務？面對這壹世界性難題，解放日報·上觀新聞記者近日深入采訪求解。
支付方式初衷旨在降低費用
了解DRG付費，首先要從醫保支付方式入手。復旦大學醫院管理所所長高解春教授為記者打比方：醫保支付多種多樣就像“下菜館”，醫保後付制是“我請客、顧客買單”，總額預付制是“自助餐”，DRG付費則更像“多種價格的多種套餐”。
作為在美國實踐40年的醫保支付方法，DRG最早源於1967年的耶魯大學，創新者的初衷是將用於工業生產的成本和質量控制的方法應用於醫院環境。1983年美國聯邦醫療保險（Medicare）啟動DRG付費，而今這種支付方式已遍及全球。在德國等地，DRG付費已成為醫保支付最主要手段。
DRG付費帶來的最大改變是醫療費用顯著降低、住院時間明顯縮短，同時由於診斷和手術操作編碼是DRG分組的基礎，病歷是編碼的來源，可以引導管理者重視病歷。
隨著全球大數據應用廣泛，DRG結合大數據衍生出DIP（按大數據病組分值）付費，以期通過更精准數據模型實現科學分組。2021年國家醫療保障局發布《DRG/DIP支付方式改革叁年行動計劃》，明確從2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付費改革任務。記者了解到，國家普遍推行改革之前，北京自2011年已啟動實行DRG付費，試點選擇北京叁院、人民醫院、友誼醫院等6家叁級綜合性醫院開展。
復旦大學公共衛生學院張璐瑩副教授對此進行過研究並介紹：以冠狀動脈搭橋為例，京版DRG權重費率為6.2，單位支付價格是1.43萬元，支付標准就是8.866萬元，結算時對醫療機構實行“結余留用、超支不補”，但如果患者自費比例超出上述部分，醫保則不給予支付。如此試點壹年下來，病人自負費用降低了、住院床日數減少了，醫療機構的效率確實提高了。試點伍年的中期評價，則利用倍差法再次證明效果。
醫生“除了會看病也要當會計”？
降低費用之時，DRG付費的弊端在更廣范圍改革中漸漸冒了出來。“部分醫療機構適應DRG付費規則後，為獲得更多醫療補償，衍生有別於傳統按項目付費的醫療違規新行為。”壹位業內專家透露，“傳統按項目付費的方式中可能有虛假醫療服務、虛假住院、串換項目等。DRG付費背景下對診斷、手術操作等數據質量及編碼要求更高。分解住院、高套點數、轉嫁費用、診療不足、推諉患者等則成了新問題。”
推諉復雜病人便是其中之壹。壹家醫院的醫生告訴記者：如今除了會看病，還要當會計。他舉例，影像學提示病人有“社區獲得性肺炎”，至於是否要診斷為重症肺炎，以往關系並不大，醫生只要臨床早期識別、措施到位即可。但試點DRG付費情況明顯不同。DRG付費目錄裡，普通肺炎與重症肺炎對應的醫保支付金額有明顯差異，如果治療下來對應DRG付費超標，醫保支付金額超出部分醫院自己承擔，有的醫院會將此“轉嫁”給科室或醫生個人。
這位醫生進壹步解釋：普通肺炎往“重症肺炎”裡套，這種DRG“低碼高編”治療費用結余多，就可能會為醫院帶來更多效益；而真正的重症肺炎患者治療起來，壹旦用到ECMO等儀器，治療費用往往不受控制，現有DRG付費很有可能超標。這種引導之下，醫療機構可能不願意收治真正復雜病例，重症監護等疑難雜症集中的科室也將受到較大影響。- 新聞來源於其它媒體，內容不代表本站立場！
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